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di Tecnica & Medicina

43. ATTIVITA' SUBACQUEA E CERTIFICAZIONE MEDICA

Molti sono coloro che praticano l’attività subacquea “ricreativa”, ma l'impegno a cui l'organismo è sottoposto durante la pratica di questo sport è tale che necessita di un perfetto stato di buona salute e  di efficienza fisica. Per verificare la propria efficienza fisica ed evitare rischi di patologie più o meno gravi, è opportuno sottoporsi, prima di intraprendere l'attività subacquea, e poi periodicamente, ad un controllo medico con il quale si possono evidenziare eventuali controindicazioni.

Il controllo medico, in Italia, è obbligatorio per tutti coloro che praticano “attività sportiva  agonistica” e “non agonistica organizzata” (cioè con società sportive, enti di promozione sportiva, nelle palestre, eccetera), ma la visita medica necessaria per questo tipo di attività è molto diversa da quella sufficiente per l’attività “non agonistica”.

In ogni caso, se un adulto, dopo aver trascorso un inverno sedentario, decide di tirare fuori l’attrezzatura scuba e di incominciare una stagione di immersioni, sarebbe bene che effettuasse prima un po’ di attività fisica aerobica e che si sottoponesse ad un controllo medico preventivo dell'efficienza cardiaca, respiratoria, muscolo-tendinea ed articolare, per prevenire incidenti talvolta molto seri.

Vediamo allora chi può effettuare la visita specialistica e quali sono le modalità di esecuzione e gli accertamenti clinici e strumentali obbligatori.

A) Visita per l'idoneità alla pratica di sport agonistico

Può essere effettuata solo dagli specialisti in medicina dello sport operanti in strutture autorizzate (in alcune regioni esistono degli albi regionali dove sono iscritti gli specialisti e le relative strutture autorizzate).

Lo specialista deve effettuare una visita completa, comprendente la raccolta dell'anamnesi (la storia clinica, anche familiare) dell'atleta e l'esame dei grandi apparati (respiratorio, cardiaco, muscolo-scheletrico).

Gli esami clinici e strumentali da effettuare sono i seguenti:

1.    esame spirografico, con determinazione della capacità polmonare statica e dinamica e della massima ventilazione volontaria

2.    elettrocardiogramma a riposo

3.   elettrocardiogramma dopo esecuzione di Step Test (che consiste nel salire e scendere su un gradino di altezza variabile  (30 cm per i bambini, 40 cm per le donne, 50 cm per gli uomini) al ritmo di 120 movimenti al minuto, per un tempo di 3 minuti); sulla base di questo test deve essere calcolato l'I.R.I. (indice rapido di idoneità), che fornisce informazioni sulla capacità di recupero dell'atleta

4.   esame completo delle urine (che deve essere eseguito obbligatoriamente da un laboratorio di analisi)

Per alcuni sport sono previsti accertamenti accessori (ad es. per lo sport subacqueo è obbligatoria la visita dello specialista otorinolaringoiatra; per lo sci alpino e in particolare per la discesa libera, l’elettroencefalogramma, la visita neurologica, ecc.).

Di ogni atleta il medico deve conservare una scheda medica, con gli esami effettuati, per un periodo di 5 anni dalla data della visita. La visita ha, solitamente validità di 12 mesi (per alcuni sport di minor impegno fisico, come ad esempio il tiro con l'arco, la validità è di 24 mesi).

Secondo quanto previsto dal D.M. 18/2/1982 sulla tutela sanitaria  delle attività sportive e dalla circolare del Min. Sanità 31/1/1983, n. 7 per accedere alla visita specialistica sia negli ambulatori ASL, sia negli ambulatori e studi privati ove operano i medici specialisti in medicina dello sport eventualmente iscritti all’elenco regionale, l’atleta deve consegnare allo specialista  una lettera di richiesta nominativa della società di appartenenza (vedi il Mod. 1 sotto riportato), nella quale devono comparire tutti i dati identificativi della società sportiva stessa (nome, indirizzo, codici di affiliazione, ecc.). Tale richiesta (Mod. 1) permette al soggetto di essere ammesso alla visita pagando la tariffa stabilita dalla legge. Inoltre, essendo obbligatorio per il medico in caso di SOSPENSIONE o NON IDONEITA' dell'atleta comunicare tale situazione oltre che alla ASL, alla Regione, alla Federazione sportiva di appartenenza e anche alla Società sportiva dell’atleta, permette di ottemperare a tale obbligo di legge.

B) Visita per l'idoneità alla pratica di sport non agonistico

In questo caso la certificazione può essere effettuata (dopo una visita accurata, ma senza obbligo di accertamenti clinici e strumentali) anche dal proprio medico di base o dal pediatra di base, oltre che, ovviamente, dallo specialista in medicina dello sport.

In caso di atleta minorenne, è obbligatoria la presenza alla visita di un genitore, che deve tra l'altro sottoscrivere una dichiarazione di consenso informato (Mod. 2).

La visita medico sportiva non può essere effettuata al di fuori delle strutture autorizzate e quindi non può esistere uno studio di medicina dello sport in una struttura sportiva (palestra, piscina, ecc.) se non rispetta l’art. 22, comma 4, del D.P.R. 22/7/1996 il quale prevede che “lo studio di medicina dello sport situato in una struttura sportiva, deve avere ingresso indipendente e deve essere completamente eliminata ogni comunicazione tra le due strutture …”.

Al termine della visita lo specialista rilascia una certificazione che può essere di:

1.    IDONEITà, in caso di assenza di controindicazioni alla pratica sportiva specifica.

2.    NON IDONEITà, in caso di presenza di controindicazioni assolute o temporanee alla pratica sportiva specifica (la non idoneità deve essere comunicata dallo specialista alla ASL di appartenenza dello studio, alla Regione, alla Federazione sportiva ed alla Società dell’atleta, oltre, ovviamente, all’atleta stesso).

3.    SOSPENSIONE, se sono ritenuti necessari ulteriori accertamenti strumentali per la formulazione del giudizio (anche in questo caso, trascorsi 60 giorni dalla richiesta di accertamenti e in caso di omessa consegna degli stessi, la sospensione deve essere comunicata alla ASL di appartenenza dello studio, alla Regione, alla Federazione sportiva ed alla Società dell’atleta).

In caso di giudizio di NON IDONEITà, l’atleta entro 30 giorni può fare ricorso alla commissione regionale all’uopo istituita. Lo specialista a completamento dell’iter esecutivo e burocratico, deve inviare alla ASL di appartenenza dello studio, ogni 6 mesi, l’elenco delle visite effettuate. 

Trovo molto interessante a questo proposito l’articolo pubblicato su "Marescoop" il 4/11/2008 a firma del dott. Carmelo Mastrandrea, che riporto qui sotto integralmente.

Ma quanto vale la vita di un subacqueo?

dott. Carmelo Mastrandrea (per concessione di www.marescoop.com)

E’ innegabile, che in questi ultimi anni, la barriera fra attività lavorativa professionale subacquea ed attività subacquea amatoriale sportiva si sia sfumata sempre più, tanto da non essere neppure apprezzabile in alcune tipologie di immersioni.

Se, per i professionisti della subacquea, è sempre stata richiesta una idoneità fisica ed attitudinale, certificata da un iter clinico-diagnostico ministeriale da ripetere annualmente, agli aspiranti subacquei sportivi, per l’accesso ai corsi di brevetto, raramente è richiesta una certificazione medica esaustiva, attestante l’idoneità fisica-attitudinale alle attività subacquee!

Una prima considerazione da fare è che la popolarità della subacquea, ha subito un incremento esponenziale, con il risultato che un numero sempre maggiore di sportivi amatoriali si cimenta con l’ambiente iperbarico, a cui si associano fattori stressogeni quali freddo, scarsa visibilità, corrente, eccetera. In queste condizioni, le capacità individuali di resistenza, sono messe alla prova. A questo punto, è legittimo chiedersi se esiste un monitoraggio preventivo sanitario delle condizioni di idoneità psico-fisiche di questi subacquei. Sembrerebbe una domanda tendenziosa, ma, in realtà, sono proprio i subacquei non professionisti a disattendere, in parte od in toto, i controlli sanitari necessari. Questo porta, inevitabilmente, lo sportivo ad un rischio più alto per incidente subacqueo, non fosse altro che per i rischi intrinseci di questo sport e per la possibilità che, in immersione, possano manifestarsi patologie sottovalutate o, addirittura, non conosciute dallo sportivo stesso. 

Il D.M. del 18/02/1982 ex tabella B e la circolare ministeriale n. 7 del 31/01/83, stabiliscono che il giudizio di idoneità sportiva per i subacquei sia da considerare di tipo agonistico e, quindi, la certificazione sia di competenza di un medico specialista in medicina dello sport, dietro specifico iter clinico-diagnostico, che può essere ampliato con esami accessori su “motivato sospetto clinico”. A questa disposizione si attengono le federazioni aderenti al CONI, mentre altre associazioni si sottraggono a questa normativa definendo i propri iscritti “non agonisti”, in virtù del fatto che la denominazione di agonista è “…demandata alle federazioni sportive nazionali o agli enti sportivi riconosciuti…” (art.1, comma 2, del D.M. 18/02/1982).

Se si pensa che, il certificato medico agonistico, frutto del protocollo diagnostico ministeriale, per l’attività subacquea, appare, a molti specialisti, non soddisfacente o, quantomeno limitato, cosa si deve pensare di un generico certificato di “stato di buona salute”? 

A completezza di quanto detto, ecco i tre iter diagnostici ministeriali riassunti: 

SUBACQUEI LAVORATIVI

1. Esame clinico

2. Visita ORL

3. Visita oculistica

4. RX Torace

5. Esame spirometrico

6. ECG.

7. Tempi di apnea

8. Prove psico-tecniche

9. Esame urine + Esame del sangue (emocromo, glicemia, azotemia, VES, VDRL, gruppo AB0 Rh, enzimi epatici, fosfatasi alcalina, bilirubinemia, sideremia, protidogramma)

SUBACQUEI SPORTIVI AGONISTI

1. Visita medica con valutazione ORL e del visus

2. ECG a riposo e sotto sforzo

3. Spirografia

4. Esame completo delle urine

SUBACQUEI SPORTIVI NON AGONISTI

1. visita del medico di base

Cosa spinge le principali didattiche ricreative a disattendere il filtro dell’idoneità fisica? Forse la volontà di snellire l’iter burocratico per accedere al corso di brevetto? Il desiderio di far risparmiare al proprio aspirante subacqueo qualche decina di euro per gli accertamenti sanitari? Oppure il desiderio di non perdere i “supermarket” dei brevetti che sono i villaggi turistici? Non bisogna dimenticare infatti, che nei villaggi turistici l’impiegato che, magari per la prima volta si permette una vacanza simile, viene spinto a cimentarsi in un corso subacqueo di sette giorni e, giocoforza, l’idoneità è redatta dal medico in servizio al villaggio, il quale, competente per quanto si voglia, è limitato nei mezzi e nella logistica.

A questo punto legittima è la domanda: “quanto vale la salute di un aspirante subacqueo per queste didattiche”? Più estesamente: quanto le didattiche sono disposte a sacrificare in sicurezza per mantenere una fetta di mercato? E l’allievo è reso consapevole dei rischi? Ognuno cerchi le proprie risposte!

LA SUBACQUEA E LA VISITA MEDICA

di M. Polacchini

La verifica dello stato di salute del subacqueo è piuttosto sottovalutata nella cd. subacquea “commerciale” e questo è senz’altro un fattore critico per la sicurezza di un’attività che, almeno in ambito ricreativo e se ben gestita, non è certamente da considerare “pericolosa”.

Gli “standards” delle didattiche commerciali richiedono all’allievo una semplice autocertificazione sui suoi precedenti medici e richiedono un certificato medico soltanto in caso di risposta positiva ad una delle domande contenute nell’anamnesi del modello di autocertificazione. Però un’autocertificazione dell’allievo non è certamente esaustiva ed è concepita unicamente per soddisfare un compromesso minimo tra sicurezza del subacqueo, tutela legale dell’istruttore ed efficienza commerciale. In particolare l’autocertificazione trascura un aspetto fondamentale e cioè che la persona potrebbe anche non essere a conoscenza di alcune sue condizioni patologiche asintomatiche, attuali o precedenti, che sono incompatibili con l’immersione subacquea.

Anche le didattiche federali non soddisfano pienamente l’esigenza di sicurezza medica; infatti si limitano a richiedere un semplice “certificato medico sportivo” che,comunque, è  pur sempre meglio di un’autocertificazione.

Va poi considerato che tutte le didattiche subacquee, in quanto tali, richiedono una certificazione medica soltanto per l’iscrizione ai corsi; mentre non prevedono assolutamente nulla per i sub brevettati per poter effettuare le immersioni. Perciò un  sub, una volta preso il suo brevetto OWD allegando una certificazione o autocertificazione sanitaria, in teoria sarebbe garantito a vita sulla sua salute per tutte le immersioni che farà! Perciò, è solo il buon senso dell’istruttore e soprattutto del subacqueo, che farà sì che periodicamente (almeno una volta l’anno) il sub si sottoponga ad una visita medica per confermare che non sussistono controindicazioni alla pratica dell’immersione sportiva.

Una visita medica annuale che dia delle buone garanzie di sicurezza al subacqueo sportivo dovrebbe una serie di accertamenti mirati per garantire dal punto di vista clinico la sicurezza del sub in immersione. E’ evidente che lo stress fisiologico dovuto all’esposizione prolungata ad altre pressioni  iperbarismo), oltre all’impegno caratteristico di ogni attività in ambiente marino, rendono necessaria una valutazione medica di maggior approfondimento rispetto ad una visita sportivo-agonistica, per individuare eventuali patologie latenti (asintomatiche) incompatibili con l’attività subacquea o la cui manifestazione in immersione esporrebbe ad una inaccettabile condizione di pericolo.

Pertanto, sarebbe consigliabile eseguire almeno ogni 2 o 3 anni un “protocollo di idoneità” - oltre ad una visita annuale generica di routine - e di ripeterlo, nel caso di inattività prolungata per un periodo superiore ad un anno e, quanto prima, nel caso di conclamati eventi patologici.

Il protocollo è suddiviso in tre settori di specializzazione: pneumologico, cardiologico e otorinolaringoiatrico e prevede anche un ciclo di analisi di laboratorio focalizzate in particolare sull’aspetto pneumologico per un’indagine accurata sulla funzionalità dell’organo maggiormente esposto: i polmoni.

Sarebbe consigliabile consultare uno specialista per ognuno dei tre settori e sottoporre i risultati di tutte le valutazioni ad uno specialista in medicina iperbarica o subacquea per un consulto finale.
 

Il protocollo riportato qui sotto è stato concepito riferendosi all’iter valutativo obbligatorio per i subacquei professionisti di alto fondale e quindi, nell’ambito dell’attività subacquea ricreativa, rappresenta una precauzione estremamente prudenziale; infatti la comunità subacquea attualmente non riconosce l’assoluta necessità di questo ciclo di accertamenti medici e nessuna didattica internazionale prevede queste valutazioni nei propri “standards”.

 Al giorno d’oggi l’immersione sportiva è un’attività alla portata di tutti (in Italia è praticata da oltre 300.000 persone!), in quanto ha raggiunto livelli di sicurezza assoluti e, nonostante, la diffusione crescente e la progressiva “commercializzazione” della subacquea, l’incidenza percentuale di eventi critici è assolutamente minima rispetto ad ogni altra attività sportiva. Tuttavia, date le particolari condizioni fisiche e fisiologiche proprie dell’immersione subacquea in apnea e con autorespiratore, gli accertamenti medici specialistici contenuti nel “protocollo” rappresentano una precauzione da non trascurare.

Il protocollo di idoneità alla pratica dell’immersione subacquea sportiva dovrebbe comprendere:

1) esame pneumologico, comprendente: a) radiografia al torace, da effettuare almeno una volta nella vita e indispensabile per l’identificazione di patologie asintomatiche polmonari incompatibili con l’attività subacquea (come ad es. la distrofia bollosa); b) spirometria (con particolare attenzione al “volume residuo” e al suo rapporto con la “capacità polmonare totale”), al fine di verificare una eventuale ritenzione aerea, che è una condizione estremamente incompatibile con attività subacquea per l’elevata esposizione a rischio di sovradistensione polmonare.

2) esame cardiologico, comprendente: a) elettrocardiogramma a riposo e sotto sforzo; b) esame cardiologico clinico.

3) accurata visita otorinolaringoiatrica.

4) esami di laboratorio: esami del sangue e delle urine.

Certificati medici: le nuove linee guida del Ministero

di Fabrizio de Francesco
 

Il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha emanato il D.M. 8 agosto 2014 contenente le nuove "Linee guida in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica".
Con l’occasione, ricordiamo i passaggi fondamentali di un iter normativo, quello sui certificati medici nelle attività sportive, che si è complicato dal 2012 fino ad oggi.
Il D.L. 21 giugno 2013, n. 69, convertito con modificazioni in L. 9 agosto 2013, n. 98, aveva abolito l’obbligo di certificazione medica per le attività ludico-motorie e amatoriali, già previsto dal D.M. 24 aprile 2013 il quale, a sua volta, costituiva l’attuazione mediante regolamento del cd. "Decreto Balduzzi" (art. 7, comma 11, del D.L. 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla L. 8 novembre 2012, n. 189).
L’art. 42-bis del D.L. 21 giugno 2013, n. 69 è dunque la norma attualmente in vigore e così stabilisce:
"1. Al fine di salvaguardare la salute dei cittadini promuovendo la pratica sportiva, per non gravare cittadini e Servizio sanitario nazionale di ulteriori onerosi accertamenti e certificazioni, è soppresso l’obbligo di certificazione per l’attività ludico-motoria e amatoriale previsto dall’articolo 7, comma 11, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, e dal decreto del Ministro della salute 24 aprile 2013, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 169 del 20 luglio 2013.
2. Rimane l’obbligo di certificazione presso il medico o pediatra di base per l’attività sportiva non agonistica. Sono i medici o pediatri di base annualmente a stabilire, dopo anamnesi e visita, se i pazienti necessitano di ulteriori accertamenti come l’elettrocardiogramma".
In questo quadro, le nuove linee guida riguardano solo l’attività sportiva non agonistica, così come definita dalle norme sopra richiamate e dunque interessano gli alunni che svolgono attività fisico-sportive parascolastiche, organizzate cioè dalle scuole al di fuori dall’orario di lezione, coloro che fanno sport presso società affiliate alle Federazioni sportive nazionali e al Coni (ma che non siano considerati atleti agonisti) e chi partecipa ai Giochi sportivi studenteschi nelle fasi precedenti a quella nazionale.
In questi casi valgono le regole seguenti:
- il certificato può essere rilasciato dal medico di medicina generale per i propri assistiti, dal pediatra di libera scelta per i propri assistiti e dal medico specialista in medicina dello sport ovvero dai medici della Federazione medico-sportiva italiana del CONI;
- il controllo deve essere fatto ogni anno ed il certificato ha validità annuale con decorrenza dalla data di rilascio;
- per ottenere il certificato sono necessari, in generale, l’anamnesi e l’esame obiettivo con misurazione della pressione e di un elettrocardiogramma a riposo effettuato almeno una volta nella vita;
- per chi ha superato i 60 anni di età associati ad alti fattori di rischio cardiovascolare e per chi, a prescindere dall’età, ha patologie croniche conclamate che comportano un aumento del rischio cardiovascolare, è necessario un elettrocardiogramma basale refertato annualmente;
- il medico può prescrivere altri esami che ritiene necessari o il consulto di uno specialista.
Resta esclusa dalle linee guida l’attività ludico-motoria ed amatoriale, per la quale l’originario "Decreto Balduzzi" e poi il regolamento ministeriale del 24 aprile 2013 avevano introdotto un obbligo di certificazione, ma che sono stati abrogati dal citato D.L. 21 giugno 2013, n. 69 (come confermato da una nota ministeriale dell’11 settembre 2013).
Ricordiamo che per attività ludico-motoria ed amatoriale – per la quale non è previsto alcun obbligo di certificazione medica – si intende quella praticata da soggetti non tesserati alle Federazioni sportive nazionali, alle Discipline associate, agli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni, individuale o collettiva, non occasionale, finalizzata al raggiungimento e mantenimento del benessere psico-fisico della persona e non regolamentata da “organismi sportivi”.
Restano invece in vigore sia la disciplina particolare per l’attività agonistica, regolata dal decreto ministeriale del 18 febbraio 1982, sia la disciplina prevista dall’art. 4 del decreto ministeriale 24 aprile 2013 relativo alle attività di particolare impegno cardiovascolare patrocinate da Federazioni sportive, Discipline associate o da Enti di promozione sportiva.
Questo è quanto. Comprendere esattamente in quale categoria si possano collocare le attività subacquee e l’apnea non è chiaro e sarà certamente oggetto di dibattito.
Al di là del tecnicismo legislativo, però, vogliamo ancora una volta rilanciare quello che per noi è un fondamentale messaggio culturale e di senso civico: l’accertamento delle proprie capacità fisiche e del proprio stato di salute deve essere sentito dallo sportivo e dal subacqueo non come un obbligo “burocratico” (o, peggio, come una “scocciatura” o come un aggravio di costi), ma come un momento fondamentale di tutela della propria salute e, conseguentemente, di più consapevole ed appagante pratica dell’attività. Anche se è stato abrogato l’obbligo di certificazione per la semplice attività ludico-motoria e amatoriale, invitiamo tutti i subacquei a sottoporsi a controlli medici idonei ed appropriati, presso centri di medicina sportiva o presso gli specialisti in medicina subacquea ed iperbarica.
E non solo. Ricordiamo a tutti i professionisti del settore (istruttori subacquei, guide, gestori di diving center e di scuole) che, con i loro allievi e clienti, si instaura un rapporto di garanzia in forza del quale i beni fondamentali della vita e della salute del subacqueo sono posti sotto la tutela del professionista stesso. Richiedere al cliente o all’allievo una certificazione medica idonea è adempimento fondamentale per poter dire di aver rispettato gli obblighi che nascono dal rapporto di garanzia e, in caso di incidente, per poter dimostrare la propria diligenza, prudenza e perizia.
Ricordiamo infine che resta pienamente in vigore la disciplina del “Decreto Balduzzi” sui defibrillatori (ora integrata anche dalle leggi emanate da alcune regioni).
Su www.salute.gov.it è disponibile il testo integrale del documento.

http://www.diritto-subacquea.it/nuove-linee-guida-ministero/

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